Porphyries hépatiques aiguës

 

Informations pour les personnes atteintes de porphyrie aiguë intermittente,
de porphyrie variegata ou de coproporphyrie héréditaire.

PORPHYRIES HÉPATIQUES AIGUËS

 1. QU'EST-CE QUE LA PORPHYRIE HÉPATIQUE AIGUË ?

La porphyrie hépatique aiguë est un terme qui englobe trois maladies similaires à transmission héréditaire : la porphyrie aiguë intermittente, la porphyrie variegata et la coproporphyrie héréditaire. Les points communs entre ces trois maladies sont les crises aiguës de porphyrie. Ces crises sont peu fréquentes et souvent difficiles à diagnostiquer. Dans la plupart des pays européens, approximativement 1 personne sur 75000 en souffre.

La porphyrie aiguë intermittente est la porphyrie hépatique aiguë la plus fréquente. Dans ce cas, on observe uniquement des crises aiguës, et il n’y a pas de signes cutanés contrairement à la porphyrie variegata ou à la coproporphyrie héréditaire. Dans ces deux dernières porphyries, les altérations cutanées et les crises aiguës peuvent ne pas se manifester séparément ou en en même temps.

 2. QU'EST-CE QU'UNE CRISE AIGUË DE PORPHYRIE ?

Les crises aiguës se manifestent pratiquement toujours au début par une douleur abdominale intense très souvent associée à des douleurs lombaires irradiant vers les cuisses. Nausées, vomissements et constipation sont des symptômes très couramment associés. Lors d’une crise aiguë, certaines personnes peuvent devenir confuses; elles peuvent ensuite éprouver des difficultés à se remémorer les détails de leur maladie. Des convulsions et une faiblesse musculaire pouvant aller jusqu’à un début de paralysie sont des symptômes moins courants. Il se peut que le pouls et la pression artérielle augmentent mais rarement à des niveaux dangereux. En dehors de tout traitement, une crise aiguë ne dure souvent pas plus d’une à deux semaines mais le risque majeur est de développer des complications neurologiques sévères comme une paralysie motrice. En cas de complications neurologiques avec paralysies, le patient peut récupérer, mais c’est une évolution très lente et progressive.

Les crises aiguës sont souvent déclenchées par les médicaments, l'alcool, les modifications hormonales, par exemple celles du cycle menstruel. Les infections ou les situations de stress peuvent aussi induire des crises aiguës. La période de plus grande fréquence d’apparition d’une crise aiguë va de l’adolescence à la quarantaine. Ces crises aiguës sont extrêmement rares chez les enfants avant la puberté. La plupart des patients ne présenteront qu’une ou quelques crises aiguës au cours de leur vie et seule une minorité souffriront de crises répétées pendant plusieurs années.

Bien que les crises puissent être très sévères, surtout si elles sont provoquées par les médicaments ou l’alcool, elles sont rarement fatales, surtout si dans les familles atteintes les porteurs « sains » sont dépistés à temps.

La plupart des malades ayant eu une ou plusieurs crises de porphyrie hépatique aiguë se rétablissent complètement. Ils peuvent ensuite mener une vie normale mais ils doivent toutefois prendre quelques précautions simples afin de réduire le risque d'avoir une autre crise.
Les femmes ont probablement trois fois plus de risque de faire des crises aiguës, principalement à cause des hormones féminines (se reporter au chapitre 11 sur les problèmes particuliers pour les femmes).

 

 3. COMMENT LA PORPHYRIE HÉPATIQUE AIGUË EST-ELLE TRANSMISE ?

Chaque type de porphyrie hépatique aiguë est le résultat final d'une altération de l’ ADN dans un gène. Un gène différent est altéré pour chaque type de porphyrie aiguë. Cette altération se transmet par voie héréditaire ; ainsi, bien souvent, une personne atteinte de porphyrie hépatique aiguë comptera parmi les membres de sa famille des porteurs « sains » de ce même gène altéré. Une personne nouvellement diagnostiquée aura donc souvent un certain nombre de membres de sa famille, également porteurs du gène altéré responsable du type de porphyrie qui touche sa famille. Il se peut que plusieurs des membres de cette famille ignorent posséder le gène responsable de la porphyrie hépatique aiguë et risquent ainsi de développer une crise aiguë et/ou une maladie cutanée pour la porphyrie variegata et la coproporphyrie héréditaire.

Comment se transmet une porphyrie aiguë ?
 
Comment se transmet une porphyrie aiguë ?

   

  

Le père et les deux enfants n'ont pas la porphyrie

  

La mère et les deux enfants ont une porphyrie aiguë et risquent de développer une crise aiguë

© Illustrations copyrighted Clare Hollest

Ceci est un exemple de la transmission d'une porphyrie aiguë. Sur ce schéma la mère est atteinte de la porphyrie. Elle porte donc un gène normal  et un gène altéré (muté) .
Bien sûr dans une autre famille, le père pourrait être atteint de porphyrie.
Dans chaque cas, la probabilité pour chaque enfant d'hériter la porphyrie est de un sur deux (50%).

L'altération du gène responsable de chaque type de porphyrie hépatique aiguë est transmise dans les familles selon ce qu'on appelle un mode autosomique et dominant. Chez un individu donné, tous les gènes sont en double, en paire, une moitié des gènes provient du père, l’autre de la mère. Un gène de chaque paire est transmis par voie héréditaire par chacun de nos parents.

Parfois une erreur peut survenir dans le copiage de l'un de ces gènes, entraînant une mutation. Quand la mutation d'un seul des deux gènes parentaux entraîne une maladie, comme dans le cas des porphyries hépatiques aiguës, elle est appelée mutation autosomique et dominante.

Ce gène altéré (mutation) peut alors être transmis par voie héréditaire de parent à enfant et la personne affectée a donc une possibilité sur deux de le transmettre à sa descendance (se reporter au schéma ci-dessus). Ce risque est identique même si la personne porteuse de la mutation n'a jamais présenté de symptômes de porphyrie. Ainsi la maladie semble souvent « avoir sauté une génération », ce qui est faux ; simplement la maladie n’apparaît pas chez tous les porteurs de la mutation. Bien sûr, si vous n’avez pas hérité du gène muté, vous ne pouvez pas le transmettre à vos enfants.

 4. QUEL EST LE RISQUE DE DEVELOPPER DES SYMPTOMES CHEZ CEUX QUI ONT HERITE DU GENE DE LA PORPHYRIE HÉPATIQUE AIGUË ?

Les personnes ayant une mutation génique entraînant une des porphyries hépatiques aiguës ne développent pas toujours des crises aiguës. On estime à au moins 75 % le pourcentage de personnes porteuses d’un gène de porphyrie hépatique aiguë qui ne feront jamais de crise aiguë de porphyrie. Chez les personnes qui développent la maladie, il semble que d'autres facteurs soient nécessaires pour qu’une crise survienne.

Nous en savons peu sur ces facteurs mais nous connaissons les effets « déclenchants » d’un certain nombre de médicaments, dont certains sont très largement utilisés, et de l'alcool.

Toutefois des crises aiguës surviennent parfois en l'absence de tout facteur déclenchant et identifiable. L'expérience de nombreuses années a montré que si les personnes atteintes de l'une des porphyries aiguës prennent soin d'éviter certains médicaments, l'alcool et d'autres facteurs connus pouvant provoquer une crise aiguë, le risque de développer la maladie sera sensiblement réduit.

 

 5. COMMENT UNE CRISE AIGUË EST-ELLE DIAGNOSTIQUEE ?

Pour faire le diagnostic d’une crise aiguë de porphyrie hépatique et l'identification du type de porphyrie, des échantillons d'urine, de sang et de selles (fèces) doivent être soigneusement testés dans un laboratoire spécialisé dans le domaine des porphyries (se reporter aux centres spécialisés).
Les tests déterminent la concentration des porphyrines et de leurs précurseurs : ALA et PBG, qui seront très élevés chez les patients qui font une crise aiguë. Il est important que ces tests soient réalisés aussi rapidement que possible après l’apparition des symptômes car il peut s’avérer difficile d'établir un diagnostic précis une fois que la personne victime d’une crise aiguë est rétablie, et ce particulièrement après plusieurs mois ou années.

Chez un patient atteint d'une porphyrie hépatique aiguë, il peut être difficile de déterminer si des symptômes sont en réalité ceux d’une crise de porphyrie hépatique aiguë ou s’ils sont causés par une toute autre maladie. Dans ce cas, l'analyse d'urine et, parfois d'autres tests, peuvent souvent aider votre médecin à déterminer si vous souffrez d’une crise aiguë de porphyrie hépatique ou d'une autre maladie. Il est important que les personnes atteintes de porphyrie n'attribuent pas toutes leurs maladies à la porphyrie. Car sinon, des affections courantes mais potentiellement sévères comme l'appendicite pourraient être négligées.

 6. QUAND FAUT-IL DETECTER UNE PORPHYRIE AIGUË ?

Un dépistage de porphyrie hépatique aiguë doit être proposé aux familles dès que l’on sait que l'un des membres de la famille est atteint. Lorsque l'un des parents est déjà connu comme étant atteint de porphyrie aiguë, des tests doivent être réalisés sur les enfants, généralement après l’âge d’un an. Il est bon de se renseigner à ce sujet pendant la grossesse car votre médecin sera alors en mesure de déterminer quand votre bébé devra subir ces tests. Dans certains cas, il est désormais possible d’effectuer des tests sur les bébés à la naissance surtout si l’anomalie génétique est connue pour votre famille.

Un diagnostic précoce présente deux avantages. En premier lieu, ceux chez qui une porphyrie hépatique aiguë transmissible par voie héréditaire a été découverte peuvent être conseillés sur la manière de réduire le risque d'une crise aiguë. En second lieu, en cas de développement d’une crise aiguë, votre médecin sera à même d’établir un diagnostic et de vous prescrire rapidement un traitement approprié.

Les symptômes d’une crise de porphyrie hépatique aiguë ne sont pas toujours faciles à identifier. Si votre pathologie n’a pas encore été diagnostiquée, il se peut que votre médecin vous prescrive des médicaments susceptibles d’aggraver la crise et de conduire à une erreur diagnostique.

 7.COMMENT LA FAMILLE EST-ELLE DEPISTEE POUR LA PORPHYRIE AIGUË ?

Pour les membres de la famille qui n'ont pas eu de crise aiguë, et particulièrement pour les enfants, l'analyse d'urine est le plus souvent inefficace. Pour ces personnes, des tests spécifiques sur le sang et parfois sur l'urine ou aussi dans les selles (fèces) doivent être réalisés dans un laboratoire spécialisé (se reporter aux centres spécialisés).

Pour certaines familles, il est maintenant possible d'utiliser des « tests ADN » pour détecter la mutation génique à l’origine de la porphyrie. Les tests ADN sont plus précis que les autres méthodes mais demeurent compliqués et ne sont pas encore disponibles pour toutes les familles. Votre médecin peut s’arranger pour que vous fassiez des analyses spécifiques. Si vous habitez loin d’un laboratoire spécialisé dans la porphyrie, il est possible d'envoyer les échantillons par la poste en respectant certaines précautions.

 8. QUE PUIS-JE FAIRE POUR REDUIRE LE RISQUE D'AVOIR UNE CRISE AIGUË?

De nombreuses crises aiguës sont précipitées par des facteurs contrôlables ou évitables tels que les médicaments, l'alcool, le jeûne (y compris les régimes) ou les hormones.

Médicaments

Les personnes atteintes de porphyrie hépatique aiguë intermittente doivent faire très attention à leur médication car de nombreux agents chimiques sont capables de provoquer une crise aiguë.
Il est important de TOUJOURS vérifier que la prise de tout médicament ou remède ne fait courir aucun risque (se reporter à la liste des médicaments).Ceci inclut les médicaments prescrits ainsi que les traitements en vente libre, les toniques et les remèdes à base de plantes, dont certains sont connus pour entraîner des crises. Bien que plus de 100 médicaments soient à risque, il existe de nombreux autres médicaments à votre disposition et il est toujours possible de trouver de bonnes alternatives.

Certaines personnes atteintes de porphyrie peuvent peut-être en cas de maladie grave avoir besoin d'un médicament qui présente un certain risque de provoquer une crise aiguë ou qui est si nouveau sur le marché que peu d'informations existent quant à son effet sur la porphyrie. Dans cette situation, votre médecin, après en avoir pleinement discuté et vous avoir expliqué les risques, si nécessaire avec un spécialiste de la porphyrie, peut décider de vous prescrire le médicament avec une surveillance clinique et biologique régulière.

Même si les crises aiguës sont très rares avant la puberté, il est plus sûr que les enfants évitent également tous les médicaments qui sont à risque en cas de porphyrie.

La réaction aux médicaments qui induisent des crises aiguës est imprévisible et non systématique. Lorsqu'il y a une réaction, elle prend toujours la forme d’une crise aiguë qui se développe dans les jours qui suivent la prise du médicament responsable. Des réactions telles que des vertiges, une faiblesse, des allergies ou des éruptions cutanées de courte durée, pouvant survenir immédiatement ou très rapidement après la prise du médicament sont courantes et rarement en rapport avec la porphyrie.

Alcool

Alors que de nombreux médecins expérimentés dans la prise en charge de patients atteints de porphyrie hépatique aiguë recommandent fortement d'éviter tout alcool, certaines personnes trouvent difficile de suivre cette recommandation. L'expérience a montré que les personnes qui ont eu une crise aiguë réduisent grandement le risque d'avoir d’autres crises si elles s'abstiennent de consommer de l’alcool leur vie durant. Pour les personnes chez qui l'analyse a montré la présence d'un gène responsable de l'une des porphyries aiguës mais qui n'ont pas eu de crise aiguë, il est préférable qu'elles évitent l'alcool. Toutefois, si cela s'avère impossible, un compromis raisonnable consiste à réduire la prise d'alcool autant que possible et, en particulier, d'éviter les vins rouges lourds, le cognac et autres liqueurs.

Régime

Les régimes basses calories, tels que ceux préconisés pour la perte de poids, et des périodes prolongées de consommation réduite d’aliments peuvent provoquer une crise aiguë. Par conséquent il est important de suivre un régime normal avec des repas réguliers, en mangeant suffisamment pour maintenir son poids corporel. Les personnes qui ont eu une crise aiguë devraient consulter un diététicien pour connaître le meilleur moyen d'y parvenir, compte tenu de ces circonstances particulières. Au moins trois repas réguliers doivent être pris tous les jours; certaines personnes, en particulier les femmes avec des problèmes prémenstruels, peuvent trouver plus facile de prendre de petits repas toutes les trois heures plutôt que trois repas de volume normal.

Les patients plus sévèrement atteints, particulièrement ceux qui connaissent des crises répétées, peuvent avoir besoin de conseils diététiques de la part de leur médecin et d'un diététicien. Si vous êtes en surcharge pondérale et atteints d'une porphyrie hépatique aiguë et si vous désirez perdre du poids, vous devez consulter votre médecin sur le type de régime qui vous permettra de perdre du poids progressivement mais en toute sécurité.

Carte d'alerte médicale / Systèmes d’alerte médicaux :
 

Il est important de porter sur soi une indication, par exemple sous la forme d’une carte d’alerte médicale pour prévenir que vous souffrez de porphyrie hépatique aiguë. Ceci est particulièrement utile en cas d'urgence lorsque vous n'êtes pas en mesure d'expliquer que vous souffrez de porphyrie.
Les cartes d’alerte médicale peuvent s’obtenir par simple demande auprès d’un centre spécialiste de la porphyrie de votre pays (se reporter aux centres spécialisés).
Vous pouvez obtenir plus de détails sur les systèmes d’alerte médicaux auprès de la fondation MedicAlert, www.medicalert.co.uk.
La fondation internationale MedicAlert s’occupe actuellement de personnes dans plus de 50 pays.

 

 

 9. PROBLEMES PARTICULIERS

Anesthésiques et opérations chirurgicales

Vous devez impérativement prévenir à l'avance votre chirurgien et votre anesthésiste que vous souffrez de porphyrie. Dans ce cas un produit anesthésique ne faisant courir aucun danger sera utilisé.

Dentiste

Vous devez prévenir votre dentiste que vous souffrez de porphyrie aiguë. Les dentistes utilisent souvent des anesthésiques locaux et la sécurité d'emploi d'au moins l'un d'entre eux a été mise en question dans le passé.

Immunisations

Les vaccins (autorisés à être utilisés chez l'homme) ne présentent en général aucun risque pour les personnes atteintes de porphyrie aiguë. Mais certains (fièvre jaune) entraînent des réactions générales éventuellement préjudiciables pour les porphyries hépatiques aiguës (se reporter aux centres spécialisés).

 10. PROBLEMES PARTICULIERS POUR LES FEMMES

Les femmes ont au moins trois fois plus de risques que les hommes de développer une crise aiguë. Ce sont en majeure partie les hormones féminines et en particulier la progestérone qui en sont responsables. On retrouve cette hormone dans les oestro-progestatifs (la pilule) ainsi que dans l'hormonothérapie substitutive, fréquemment prescrite chez les femmes à la ménopause. Dans la mesure du possible, les femmes atteintes de porphyrie hépatique aiguë devraient éviter la prise de contraceptifs oraux et les préparations de l'hormonothérapie substitutive qui contiennent de la progestérone ou des composés apparentés (progestatifs). Les préparations hormonales à long terme injectables et celles qui peuvent être implantées (stérilet à la progestérone) sont très dangereuses et doivent toujours être évitées.

Dans des circonstances particulières (porteurs « sains » ou malades n’ayant plus fait de crises depuis longtemps) où le risque est faible et les avantages importants, votre médecin peut considérer, après en avoir discuté avec vous, que l'usage de préparations contenant des progestatifs, administrées par voie cutanée est justifiée.
(se reporter au chapitre sur la contraception hormonale et l’hormonothérapie substitutive)

Symptômes prémenstruels

Chez certaines femmes, les crises sont nettement liées à la phase prémenstruelle du cycle et votre médecin peut avoir besoin de considérer un certain nombre d'options thérapeutiques telles que l'utilisation d'hormones spéciales afin de supprimer vos règles pendant 1 à 2 ans. Si vous avez besoin de ce type de traitement, cela doit être fait sous étroite surveillance par un médecin et un contrôle régulier sera nécessaire.

Grossesse

Bien que la quasi totalité des grossesses se déroule sans incident, il existe un petit risque accru d'avoir une crise aiguë pendant ou après la grossesse. Toutefois, les risques et les dangers d’une telle crise aiguë sont sensiblement diminués si la porphyrie a été antérieurement diagnostiquée. Il est par conséquent très important pour les médecins administrant leurs soins durant la grossesse de savoir que vous souffrez d’une porphyrie aiguë.

 11. TRAITEMENT DES CRISES AIGUËS

Importance d'une identification précoce et d'un diagnostic précis :

Une identification précoce d'une crise aiguë permet de mettre rapidement en place un traitement. Les premiers symptômes qui annoncent une crise aiguë sont souvent facilement reconnus par ceux qui ont déjà eu une crise (se reporter au chapitre 2 Qu’est-ce qu’une crise aiguë de porphyrie). Lorsque ces symptômes sont identifiés, la prise immédiate de substances sucrées comme les jus de fruits, les sodas ou des comprimés de glucose peut aider à réduire l'intensité de la crise aiguë. Mais l’alimentation par voire orale n’est pas toujours possible.

Une identification précoce de la crise est plus difficile pour les personnes atteintes d'une porphyrie hépatique aiguë qui n'ont jamais connu de crise aiguë. Dans ce cas, les douleurs abdominales sont souvent ressenties dans un contexte angoissant alors qu’elles sont généralement dues à d’autres causes que la porphyrie. Il faut noter que les personnes atteintes de porphyrie ressentent couramment une gêne abdominale, tout comme celles qui ne sont pas touchées par cette affection et un médecin devra considérer d'autres pathologies pouvant causer des douleurs abdominales. Ces pathologies comprennent un ensemble de troubles intestinaux, les infections urinaires et parfois les problèmes médicaux urgents tels que l'appendicite. Dans cette situation, le diagnostic de porphyrie hépatique aiguë peut habituellement être établi ou exclu en dosant l’ALA et le PBG dans les urines.

Traitement d’une crise aiguë :

Dès qu'une crise aiguë est diagnostiquée, vous devez contacter votre médecin pour une hospitalisation rapide si la crise est sévère.
Ceci implique :

Diagnostic biochimique de la crise aiguë en mesurant le PBG dans les urines Traitement rapide et spécifique de la crise aiguë : par exemple avec de l’hémine humaine intraveineuse (Normosang®) Administration d’autres médicaments pour traiter les différents symptômes accompagnant la crise.
Ces traitements sont susceptibles d'inclure l'usage de médicaments soulageant la douleur (morphine), les nausées et de sédatifs. Il est également important de continuer à consommer une quantité suffisante de calories ; une alimentation par voie intraveineuse ou à l'aide d'une sonde gastrique peut alors être nécessaire.

L’hémine humaine aide à surmonter le déficit relatif d'hème dans le foie et détourne le besoin physiologique du corps d'augmenter l'approvisionnement des substances, porphyrines et précurseurs nécessaires à la production de l'hème. L’hémine humaine constitue le premier traitement à appliquer. Si elle ne peut pas être obtenue assez rapidement, elle peut être remplacée par de grandes quantités de glucose dont l’effet est similaire mais moindre et qui doit être administré en attendant l’hémine.

 

 12. PROBLEMES CUTANES DES PORPHYRIES AIGUËS

La peau n'est jamais affectée dans le cas de la porphyrie aiguë intermittente. Des problèmes cutanés surviennent chez 10 à 20% des adultes porteurs du gène de la porphyrie variegata et ce sont souvent les seuls symptômes dans cette porphyrie. Les zones cutanées exposées au soleil, particulièrement le dos des mains, le visage et les jambes, se fragilisent, se craquellent facilement et forment des vésicules. Les zones craquelées peuvent s'infecter, être lentes à guérir et laisser de petites cicatrices.

Si vous avez des problèmes cutanés, vous devez prendre soin de votre peau. Evitez autant que possible la lumière directe du soleil, même derrière une vitre chez vous ou dans votre voiture. Protégez votre peau du soleil en portant des gants en coton léger, des manches longues et un chapeau dès que vous sortez. Tout le monde ne trouvera pas ceci nécessaire ou acceptable : adaptez votre tenue vestimentaire à votre convenance. Les crèmes solaires ordinaires ne sont pas efficaces. Les seules qui peuvent vous aider sont les préparations épaisses et opaques avec des facteurs de protection élevés (contenant souvent de l'oxyde de titane) qui bloquent les rayons UVA et UVB. Essayez de protéger vos mains des blessures. Utilisez une crème avec une barrière de silicone et des gants en caoutchouc lorsque vous effectuez un travail manuel. Veillez à ce que votre peau, si elle est craquelée ou si elle présente des vésicules, soit toujours propre en la lavant avec de l'eau et un savon doux ; évitez les antiseptiques forts.

Des problèmes cutanés identiques peuvent survenir dans la coproporphyrie héréditaire mais généralement pendant une crise aiguë de porphyrie, et ils persistent rarement.

 13. CONCLUSION

Il faut toujours garder à l’esprit que la majorité des personnes atteintes de porphyrie hépatique aiguë peut mener une vie saine et normale. Elles auront juste besoin de suivre quelques précautions simples, décrites ci-dessus, afin de diminuer le risque d’apparition des symptômes. En règle générale, même le petit nombre de malades qui développe la maladie se rétablit totalement et ne connaît pas plus d’une ou deux crises aiguës au début de sa vie d'adulte. Le risque d’une crise aiguë diminue avec l’âge, particulièrement après l'âge de quarante ans, mais il ne disparaît jamais complètement.