Porfíria Congênita Eritropoética (CEP)

1. O que é a Porfiria Eritropoética Congênita?

A porfiria congenital eritropoética (CEP), também chamada de doença de Günther em virtude do médico que a descreveu em 1911, é uma doença hereditária e é a mais rara dos principais tipos de porfiria.

Na CEP, a atividade da enzima uroporfirinogênio sintetase III (UROS) encontra-se muito baixa. Isso leva à produção aumentada de porfirinas, chamadas de porfirinas isômero tipo I , na medula óssea. Essas porfirinas se acumulam no corpo, especialmente nas células vermelhas do sangue e causam os sintomas clínicos associados à CEP.

2. Quão frequente é a CEP ?

A CEP é extremamente rara. Como é tão rara, o número exato de pessoas afetas por ela não é conhecido totalmente. Estima-se que um em cada 2-3 milhões de indivíduos nasce com CEP. Ela pode afetar igualmente tanto homens quanto mulheres e ocorre em qualquer grupo étnico.

3. Quais são as características da CEP ?

Indivíduos com CEP podem não possuir todas as características descritas aqui. Diferentes pessoas podem ter diferentes graus de acometimento da doença. Geralmente, a doença já se manifesta logo após o nascimento ou precocemente na infância, mas, às vezes, o início dos sintomas pode somente aparecer na adolescência ou no início da vida adulta.

Urina vermelha é usualmente o primeiro sinal clínico observado em bebês com CEP. Isso decorre da grande quantidade de porfirinas excretada na urina. A intensidade da cor vermelha na urina pode variar e um dia para o outro.
A pele é muito sensível à luz, especialmente se exposto à luz do dia ou à intensa luz artificial, como as que são utilizadas em maternidades para tratar os bebês com icterícia. Isso leva à pele a ficar frágil, formar bolhas ou ulcerar. Mais comumente, esses sintomas ocorrem nas áreas da pele mais expostas à luz solar como o dorso das mãos, o rosto, orelhas e couro cabeludo. A pele pode levar muito tempo para se recuperar completamente após uma lesão ou a formação de bolha e infectar. Bolhas de repetição, feridas e úlceras podem causar, com o tempo, cicatrizes na pele e áreas de alopecia (falta de cabelo) no couro cabeludo. Alguns indivíduos podem também apresentar escurecimento da pele exposta à luz solar.

Os olhos também podem ser sensíveis à luz solar ou artificial, levando os pacientes a desenvolverem úlceras e cicatrizes em seus olhos. Com o passar do tempo, podem perder seus cílios, fazendo com que os olhos fiquem ainda mais susceptíveis à irritação causada por pequenas partículas de poeira e microfibras.

Anemia (baixa da hemoglobina), a qual pode variar em gravidade, é outra característica da CEP. A anemia se desenvolve porque as porfirinas danificam as células vermelhas do sangue que acabam por ser removidas e destruídas por um órgão chamado baço. Os sintomas da anemia geralmente incluem sensação de cansaço, respiração mais ofegante aos mínimos esforços e aparência mais pálida. O diagnóstico de anemia se dá com um teste no sangue (hemograma).

Progressivamente, o baço fica cada vez maior e piora ainda mais anemia, além disso, ocorre redução do número de plaquetas (células do sangue que ajudam na coagulação) e de células brancas (as células de “defesa” do organismo), levando, por sua vez, ao aumento do risco de sangramento (como sangramento nasal de repetição) e ao aumento do número de episódios de infecção.

Os dentes perdem a coloração por conta das porfirinas e passam a apresentar uma coloração vermelho-amarronzada, especialmente os dentes de leite.

A CEP também pode causar afilamento dos ossos (osteoporose) e a osteoporose, por sua vez, pode levar a fraturas após leves quedas.
Excesso de pêlo corporal também pode aparecer, particularmente no rosto e no dorso das mãos.

4. Como a CEP é herdada ?

A atividade baixa da enzima codificada pelo gene UROS decorre de mutações no gene UROS responsável por codificar essa enzima.

Cada indivíduo herda duas cópias de cada gene, uma herdada da mãe e outra herdada do pai. Para ter a doença, é preciso que o indivíduo possua duas cópias mutantes do gene, sendo que cada um dos genitores é portador de uma das cópias mutantes, como visto no diagrama abaixo. Essa forma de herança é chamada de autossômica recessiva (“autossômica” porque o gene que codifica a proteína não está localizado nos cromossomos sexuais, chamados de cromossomos X e Y)

Apesar de ambos os pais de um indivíduo com CEP poderem passar o gene mutante para seus filhos, eles próprios não desenvolvem a doença, porque eles possuem uma outra cópia normal do gene. Do mesmo modo, alguns irmãos e irmãs da pessoa afetada podem também ter herdado um gene mutante de um dos genitores, mas, como eles possuem também uma cópia normal herdada do outro genitor, eles não desenvolvem a CEP. Indivíduos que tem uma cópia do gene mutante e uma cópia normal (como os pais e as duas crianças mostradas no diagrama abaixo) são também chamados de “portadores” heterozigotos do gene da doença (portanto, não são afetados pela doença)

Normal UROS gene = copia normal do gene UROS    Mutated UROS gene = gene UROS com mutação
 
Mae hígida
Pai hígido

      
Uros gene

Não afetado
Não afetado
Afetado
Não afetado

Quando mãe e pai são portadores do gene, o risco de ter um filho afetado com CEP será de 25% em cada gestação (uma chance em quatro); a chance de ter um filho portador de uma das mutações no gene (portanto, sem sintomas) será de 50% ou uma chance em duas.

A chance de um portador de uma das mutações ter um filho com CEP é extremamente baixa, pois é pouco provável que seu companheiro(a) seja também portador heterozigoto de um gene UROS mutante ( o gene mutante causador da CEP é muito raro na população em geral), a menos, é claro, que ele ou ela seja um parente do outro, ou seja, haja consaguinidade (relação de parentesco) entre eles.

Todas as crianças de uma pessoa afetada por CEP serão portadores heterozigotos, mas é muito improvável que possam ter a doença.

5. Como a CEP é diagnosticada?

A CEP pode ser diagnosticada em crianças (ou mais raramente em adultos) que se apresentam com os sintomas descritos previamente. O diagnóstico é confirmado pela medida dos níveis de porfirina no sangue, urina e fezes do indivíduo. Essas amostras necessitam ser protegidas da luz até serem testadas. Uma amostra de sangue também pode ser necessária para o teste das mutações genéticas.

6. Como a CEP pode diagnosticada durante a gestação ?

O teste para CEP durante a gestação não é oferecido rotineiramente. Contudo, a CEP pode ser diagnosticada na gravidez em famílias que já possuam outra criança já afetada. Nessa situação, faz-se um teste chamado amniocentese que é realizado em torno de 16 semanas de gestação. Alternativamente, outro teste feito em amostra de vilo coriônico pode ser feito a partir da 12ª semana de gestação para coletar células sanguíneas da placenta que vem da criança. Essas células são utilizadas para extrair o DNA para pesquisa das mutações no gene UROS, causadores da CEP

7. Há cura para a CEP?

Atualmente, o único tratamento curativo para CEP é o transplante de medula óssea (TMO). Esse tratamento envolve o transplante de uma medula óssea de um indivíduo hígido (doador) para o do paciente com CEP (o receptor). Sendo o TMO bem sucedido, características clínicas da CEP como fotossensibilidade e anemia desaparecem, embora sequelas prévias na pele sejam danos permanentes e não são corrigidos pelo TMO.

Para o TMO ser bem sucedido, a medula óssea do doador precisa ter compatibilidade com a do receptor. Não se pode esquecer que o TMO é um tratamento de alto risco no qual terapias de imunossupressão em altas doses são necessárias para se evitar a rejeição da medula ósseo pelo receptor. O TMO é atualmente apenas indicado para pacientes gravemente afetados por CEP que possuem um doador de medula óssea “compatível” como o receptor.

8. Quais tratamentos estão disponíveis para o paciente com CEP?

O tratamento da CEP objetiva prevenir as lesões em pele e olhos, e o tratamento das complicações mencionados acima. Algumas ou todas as medidas seguintes podem ser necessárias:

  • Proteger a pele da exposição solar é fundamental para evitar a formação de bolhas e das cicatrizes. Fotoproteção rigorosa deve incluir uso rotineiro de roupas, luvas, chapéus com abas, cachecol, mangas longas, roupas com golas e calças longas.
  • Protetores solares convencionais (que bloqueiam a luz ultravioleta) não são eficazes na CEP em que a fotossensibilidade é à luz visível. Filtros solares refletores formulados para refletir a luz visível que incide sob a superfície são, portanto, necessários. Filtros solares refletores “com cores” são disponíveis e podem ser misturados para simular a cor da pele do paciente.
  • Exemplos de filtros solares “refletores” disponíveis com prescrição e por meio de farmacêuticos incluem:

    - Ambre Solaire® lotion SPF 60

    - RoC total Sunblock® lotion SPF 25

    - Delph® lotion SPF25

    - Sunsense® Ultra SPF 60

    - Delph® lotion SPF 30

    - Uvistat® cream SPF 22

    - E45 Sun® lotion SPF25

    - Ultrablock® cream SPF30

    - E45 Sun® lotion SPF50

     

  • Cortinas ou “windows blinds” na casa e no local de trabalho podem ser necessários para reduzir a intensidade da luz visível. Adicionalmente, filmes opacos para janelas podem ser utilizados em janelas de edifícios e/ou veículos. É importante ter certeza de que o filme para o vidro do veículo que você selecionou é legalmente aceito pelas leis de direção no seu país.
  • Camuflagem cosmética pode ser utilizada para disfarçar as lesões cicatriciais na pele (vide websites como o da Associação Britância da Camuflagem de Pele www.skin-camouflage.net)
  • Os olhos devem ser protegidos da luz solar com o uso de óculos protetores, de lentes mais escuras. Cuidados especiais de um oftalmologista podem também ser necessários.
  • As areas de pele expostas à luz devem ser protegidas dos traumas menores para prevenir lesões cicatriciais ao longo do tempo. Isso pode ser obtido mantendo a pele sempre bem hidratada e utilizando luvas. Úlceras de pele devem ser mantidas limpas, protegidas apropriadamente e infecções secundárias devem ser tratadas com antibióticos (em forma de pomadas ou comprimidos) para acelerar o processo de cura.
  • Cicatrizes de repetição na pele, especialmente nos dedos pode restringir a mobilidade articular. Exercícios manuais regulares e delicados podem ajudar a retardar esse processo ou mesmo preveni-lo. Avaliação por um terapeuta ocupacional pode ser necessário em pacientes que desenvolvem restrição da função das mãos em virtude das cicatrizes de repetição na pele
  • Transfusões sanguíneas regulares podem ser necessárias para tratar a anemia. Contudo, transfusões sanguíneas regulares podem causar excesso de ferro no organismo. O tratamento do excesso de ferro envolve uso de comprimidos ou mesmo de injeções. Aumento do baço pode piorar a anemia, assim, muitas vezes, é necessária a remoção desse órgão com uma cirurgia (esplenectomia).
  • Se afilamento dos ossos (osteoporose) for detectado (por exames radiográficos ou por densitometria), tratamento medicamentoso pode ser necessário para promover o fortalecimento do osso e evitar fraturas patológicas.
  • Higiene oral é muito importante para prevenir a perda dentária. Se a abertura bucal é limitada devido ao processo de cicatrização crônica ao redor da boca, uma escova dental macia de criança ou escova elétrica pode ser mais fácil de utilizar evitando, assim, causar danos às gengivas.

9. Haverá novos tratamentos disponíveis no tratamento da CEP no futuro?

Pesquisas estão em andamento para a cura da CEP com terapia gênica. Isso envolveria corrigir a anormalidade encontrada no gene da pessoa afetada. Não é ilusão esperarmos que haja significantes progressos nessa área de pesquisa durante a próxima década.

10. Podem alguns medicamentos tornarem o quadro clínico do paciente com CEP mais grave ?

A CEP é uma porfiria eritropoética, diferente das porfirias hepáticas agudas que podem ter os sintomas agravados em virtude do uso de determinadas medicações. A CEP não é agravada por nenhum dessas medicações. Portanto, a menos que o indivíduo seja alérgico a uma medicação por outra razão qualquer, não há restrição alguma aos indivíduos com CEP quanto ao uso de qualquer medicamento para o tratamento de outros problemas de saúde que , porventura, venham a apresentar.

11. Que outros cuidados pacientes com CEP necessitam ter?

Se um indivíduo com CEP for submeter-se a uma cirurgia, seus órgãos internos podem ficar expostos à luz muito forte do centro cirúrgico e isso pode levar a danos aos tecidos desses órgãos, da mesma forma que ocorre com a pele quando exposto à luz. O cirurgião deve estar ciente desse risco, de modo a minimizar a quantidade de luz à qual o paciente vai ser exposto. Isso pode ser feito utilizando-se, por exemplo, filtros luminosos especiais.

12. Onde posso conseguir mais informações sobre CEP ?

Como a CEP é uma doença muito rara, muitos clínicos gerais terão pouca experiência com essa condição. Dermatologistas, contudo, vêem a maior parte dos pacientes com CEP e geralmente solicitam orientação de um centro especialista em porfiria (que existem na maioria dos países europeus). Se você estiver preocupado sobre a possibilidade de transmitir sua condição para seus filhos, você deve ser encaminhado a um geneticista ou a um centro especializado em porfiria para obter mais informações.
Apesar de haver um número de outras fontes de informação, a maioria das quais na internet, elas não foram validadas por especialistas em porfiria. Muitas dão detalhes sobre todas as formas de porfiria. O conteúdo deste website é baseado em um consenso realizado entre os parceiros da EPNET.

13. Agradecimentos

Este guia de informação ao paciente é baseado em um panfleto de informação escrito pelo dermatologista Dr. R Katugampola, e inclui informação e experiência de seu estudo clínico durante o qual ela entrevistou e examinou mais de 20 pacientes com CEP.

Date of last update: June 2011