Porfírias agudas

Informações para pessoas com porfiria aguda intermitente, porfiria variegada ou coproporfiria hereditária e suas famílias.

Porfiria Aguda

1. O que é porfiria aguda?

Porfiria aguda é um termo que inclui três doenças hereditárias semelhantes: Porfiria Intermitente Aguda (AIP), Porfiria Variegada (VP) e Coproporfiria Hereditária (HCP). Elas são agrupadas juntas porque as crises agudas de porfiria ocorrem nesses três tipos. Esses ataques são incomuns e , muitas vezes, de difícil de diagnóstico. Na maioria dos paises europeus, a incidência das porfirias aguda é de 1 em 75000 pessoas.

A AIP é o tipo mais comum de porfiria aguda. Nessa doença, apenas ataques agudos ocorrem e a pele nunca é afetada. Se você tem VP ou HCP, sua pele pode ser afetada também. Na VP, o envolvimento da pele pode não ocorrer ao mesmo tempo da crise aguda de porfiria.

2. O que é uma crise aguda de porfiria?

Os ataques agudos quase sempre começam com dor forte que se localiza normalmente no abdômen, mas também pode ser sentida nas costas ou coxas.

Náuseas, vômitos e constipação são comuns. Algumas pessoas podem ficar muito confusas durante um ataque agudo e , posteriormente, terem dificuldade para lembrar dos detalhes da crise aguda doença. Convulsões e fraqueza muscular, que pode levar à paralisia motora, são sintomas menos comuns. Pulsação e pressão sanguínea podem aumentar, mas raramente a níveis perigosos. Um ataque agudo geralmente não dura mais que uma ou duas semanas, mas pode haver risco de vida por causa das complicações neurológicas graves, como paralisia motora. Se a paralisia ocorre, a recuperação é gradual, mas lenta.

Crises agudas são frequentemente provocadas por drogas, álcool e mudanças hormonais como, por exemplo, aquelas associadas ao ciclo menstrual. Infecções e situações de estresse podem também provocar um ataque agudo. A idade mais comum para uma crise aguda é no final da adolescência até os quarenta. Eles são extremamente raros em crianças antes da puberdade, Muitas pessoas tem apenas um ou poucos ataques agudos; apenas uma minoria sofre ataques repetidos, as vezes durante vários anos. Contudo, ataques agudos podem ser bem severos, particularmente se provocados por drogas ou álcool, hoje em dia elas raramente são fatais.

Muitas pessoas que tem uma crise de porfiria aguda ( ou poucas) tem, no geral, uma recuperação completa. Após o período de crise, são capazes de levar uma vida normal, sendo necessário, porém, que se tomem algumas precauções para se reduzir o risco de ter outro ataque. As mulheres são três vezes mais propensas a ter um ataque agudo, devido principalmente à oscilação dos hormônios femininos em virtude do ciclo menstrual...

3. Como a porfiria aguda é herdada?

O defeito enzimático especifico em cada tipo de porfiria aguda é o resultado final de uma alteração numa parte do DNA , conhecida como gene. Portanto, um gene diferente é alterado em cada tipo de porfiria aguda. Como essa alteração é herdada na maioria das vezes, pode-se concluir que cada pessoa com porfiria deve possuir outros parentes portadores do gene alterado. Ser portador do gene alterado (em genética, diz-se “gene mutado”) não implica que a pessoa vá necessariamente manifestar os sintomas da doença.
É muito importante que todo indivíduo recentemente diagnosticado com uma porfiria aguda possa ter acesso ao teste genético e que seus parentes também possam ser testados para avaliar se são portadores do mesmo gene mutante. Os parentes que porventura carreguem a mutaçao do gene estão sob riscos de desenvolverem uma crise aguda e devem também evitar fatores precipitantes de ataques agudos de porfiria ou, no caso da VP e da HCP, das manifestações dermatológicas (“na pele”) que podem também ocorrer nesses outros dois subtipos.

  

Como a porfiria aguda é herdada?

Como é herdada a porfíria aguda

 
 

  

Dad and 2 children have not got porphyria

  

Mum and 2 children have acute porphyria and are at risk of developing an acute attack

© Illustrations copyrighted Clare Hollest

Este é um exemplo de herança de uma porfiria aguda. Nesse diagrama, a mãe sofre de porfiria. Ela possui um gene normal e um gene alterado .
Claro que, em outra família, o pai poderia estar sofrendo de porfiria. Em cada caso, a probabilidade para cada filho herdar o gene da porfiria aguda é de uma em duas (50%).

A alteração no gene responsável por cada tipo de porfíria aguda é transmitida através das gerações, o que chamamos de herança autossômica dominante. Os genes contêm as informaçoes genéticas para a constituiçao de todo o corpo humano e são geralmente em pares ( cada par de genes será responsável pela síntese de uma determinada proteína ou enzima). Cada gene de um par é herdado de um dos genitores.
Quando ocorre uma alteração na sequencia do gene, usualmente chamamos de mutação (“gene mutante”); Há doenças em que a mutação de um dos genes no par de genes necessário para produzir uma proteína já pode por si só provocar uma doença – nesses casos, dizemos que a doença é herdada como um traço autossômico dominante, pois apenas um gene mutado pode causar a doença.
Este gene alterado (mutado) poderá então ser herdado dos pais para os filhos e o risco de uma pessoa afetada passar este gene a um de seus filhos é uma chance em duas (ver diagrama acima, ou seja, risco de 50%) Este risco é igual, mesmo que a pessoa afetada nunca tenha tido qualquer sintoma de porfíria. Com isso, a doença muitas vezes parece ter "pulado uma geração". É claro,que, se você não tiver herdado o gene alterado,, não é possível passá-lo a seus filhos.

4. Qual o risco de sintomas nas pessoas que herdaram um gene de porfiria aguda?

Nem todas as pessoas que herdaram uma mutação genética de uma das porfirias agudas irão desenvolver um ataque agudo. Estima-se que pelo menos três quartos das pessoas que herdam porfiria aguda nunca experimentarão um ataque agudo de porfiria. Naqueles em que os sintomas se manifestam, parece que há fatores adicionais  necessários para que um ataque ocorra. Nosso conhecimento desses fatores é incompleto, mas, entre os mais importantes, encontra-se  uma série de medicamentos, alguns dos quais  amplamente utilizados, além do álcool. No entanto, ocasionalmente, os ataques agudos ocorrem na ausência de qualquer fator desencadeante identificável. A experiência ao longo de muitos anos mostrou que, se as pessoas que herdaram uma das porfirias agudas são cuidadosas em evitar certos medicamentos, álcool e outros fatores conhecidos que podem provocar um ataque agudo, a chance de adoecer  ou desenvolver uma crise aguda é muito reduzida.

5. Como é diagnosticado um ataque de porfiria aguda?

Para o diagnóstico de um ataque de porfiria aguda e identificação do tipo de porfiria, amostras de sangue, urina e fezes devem ser cuidadosamente testadas em um laboratório que tenha experiência em porfirias (veja em outra seçao mais informaçoes acerca dos centros especialistas em porfiria).

Os testes medem a concentração de porfirinas e de seus percursores ALA e PBG, que vao estar muito elevados em pacientes com um ataque de porfiria aguda. É importante que esses testes sejam realizados o mais rapidamente possível após o início da doença, pois um diagnóstico preciso pode ser difícil de obter após a recuperação de um ataque agudo, especialmente depois de vários meses ou anos, pois os metabólitos medidos em sangue, urina e fezes tendem a normalizar com o tempo.

Em um paciente sabidamente portador de uma porfiria aguda, pode ser difícil decidir se alguns dos sintomas que esteja apresentando sejam decorrentes de um ataque de porfiria aguda ou causada por outra enfermidade. Nesta situação, a coloração da urina e outros exames bioquímicos podem ajudar o seu médico a decidir se você está sofrendo de um ataque agudo ou de alguma outra doença. É importante que as pessoas com porfiria tenham o cuidado de nao atribuir toda e qualquer sintomatologia à porfiria aguda. Se o fizerem, doenças comuns mas potencialmente graves e que requerem intervençao cirúrgica, como a apendicite, pode ser negligenciadas.

6. Qual é o melhor momento para fazer um teste de porfiria aguda?

O melhor momento para ser testado para porfíria é o mais cedo possível. Na prática, isso significa que devem ser oferecidos aos portadores e suas famílias os testes de triagem de porfiria aguda, logo que seja possível após confirmaçao do diagnóstico em algum parente.

Quando já se é conhecido que um ou outro genitor é portador de uma porfíria aguda, as crianças devem ser testadas logo que possível. Cabe indagar sobre isso durante a gravidez, seu médico deverá ser capaz de saber quando o seu bebé deve ser testado. Em alguns casos, é possível testar o bebê ao nascimento, mas pode ser necessário esperar até que seu filho esteja com um ano de idade ou, ocasionalmente, até mais velho. Há duas principais vantagens no diagnóstico precoce. Primeiro, aqueles em que se detectar a mutação podem ser aconselhados sobre como reduzir o risco de um ataque agudo. Segundo, em caso de um ataque agudo, seu médico será capaz de fazer o diagnóstico correto e iniciar desde cedo o tratamento. Os sintomas de um ataque de porfiria aguda nem sempre são fáceis de reconhecer e, se a condição não estiver já diagnosticada, existe um risco de que seu médico utilize drogas que possam fazer o ataque piorar ou mesmo que seja indicada uma intervenção cirúrgia quando a mesma não é necessária.

7. Como é a seleção de parentes para porfiria aguda?

Para os parentes que não tiveram um ataque agudo, especialmente para as crianças, exames de urina geralmente não são úteis. Para essas pessoas, testes especiais de sangue e, às vezes, de urina ou fezes, precisam ser realizados em um laboratório de referência especializado no diagnóstico de porfirias (leia mais sobre centros especializados em porfiria em outra seção).

Para algumas famílias, está se tornando possível atualmente a utilização de testes de DNA para detectar o gene mutante que provoca a porfiria. Testes de DNA são mais precisos do que outros métodos, mas são complicados e ainda não estão disponíveis para todas as famílias. Seu médico deve pedir análises especializadas para você. Se você mora muito longe de um laboratório especializado em porfíria, as amostras podem ser facilmente enviadas por correio seguindo instruções especificas.

8. O que posso fazer para reduzir o risco de ter um ataque de porfiria aguda?

Muitos ataques agudos são ocasionados por fatores controláveis - ou evitáveis - , tais como drogas, álcool, jejum (incluindo dietas) ou hormônios.

Drogas

As pessoas com porfiria aguda intermitente devem ter muito cuidado com medicações, pois muitos agentes químicos são capazes de induzir um ataque agudo. É sempre importante verificar a segurança de qualquer medicamento com o seu médico (veja mais sobre isso na seçao de drogas).

Isto inclui não só medicamentos de prescrição médica, mas também tratamentos de balcão, tônicos e remédios a base de ervas, algumas das quais são conhecidas por causar ataques. Embora mais de cem medicamentos sejam considerados suspeitos, há muitos outros medicamentos disponíveis e que podem ser utilizadas como alternativa terapêutica, evitando-se medicamentos porfirinogênicos.

Algumas pessoas com porfiria poderão ocasionalmente necessitar de algum remedio em virtude de alguma doença grave , esse medicamento pode acarretar em algum risco de provocar um ataque agudo ou que o mesmo ter sido introduzido tão recentemente que há poucas informações sobre seus efeitos na porfiria. Nessa situação, o médico, depois de totalmente discutir e avaliar os riscos, se necessário até após consulta com um especialista de porfiria, pode decidir prescrever a droga para você e manter acompanhamento especial.

Embora os ataques agudos sejam muito raros antes da puberdade, é mais seguro para as crianças se elas poderem evitar todas as drogas que não tem segurança conhecida na porfiria.

A resposta de pessoas com porfíria às drogas que têm sido relatadas em produzir ataques agudos é imprevisível, dado que a reação não é invariavelmente a mesma em todos os casos. Quando há uma reação, ela sempre toma a forma de um ataque agudo, o que se desenvolve dentro de alguns dias após tomar o medicamento. É importante salientar que reações tais como tonturas, sensação de desmaio, alergias ou erupções cutâneas de curta duração, que podem ocorrer imediatamente ou pouco depois de tomar a droga, são reações alérgicas relativamente comuns após tomar determinados medicamentos e não tem nada a ver com porfiria.

Álcool

Embora muitos médicos com experiência no tratamento das pessoas com porfiria aguda recomendem fortemente abstinência total do álcool, algumas pessoas acham essa recomendação difícil de seguir.

A experiência clínica tem mostrado que pessoas que tenham sofrido um ataque agudo tem risco bastante diminuído de novos ataques se eles pararem de beber o resto da vida. Para aqueles que se mostrarem portadores do gene da porfiria aguda por meio de testes genéticos, mas que não tiveram um ataque agudo, o ieal seria evitar o álcool.

No entanto, se isso se revelar impossível, uma medida razoável é manter o consumo tão baixo quanto possível e, em particular, evitar os vinhos tintos pesados, conhaque e outros licores.

Dietas

Dietas com poucas calorias, como as usadas para reduzir o peso e períodos prolongados com pouca comida podem provocar um ataque agudo. É importante portanto, manter uma dieta normal com refeições regulares, comendo o suficiente para manter um peso corporal desejável. Pessoas que tiveram um ataque agudo devem obter aconselhamento de um nutricionista sobre como conseguir o melhor melhor para sua situação. Pelo menos três refeições regulares deverão ser feitas cada dia, algumas pessoas, especialmente as mulheres com sintomas relacionados ao ciclo menstrual, podem achar mais fácil comer pequenas refeições a cada três horas, em vez de três refeições regulares.

Pacientes com porfíria grave, particularmente aqueles que tem ataques repetidos, podem precisar de conselhos dietéticos especiais do seu médico e de um nutricionista. Se você estiver acima do peso e deseja perder peso, deve consultar seu médico sobre o tipo de dieta que irá permitir que se perca peso gradualmente, mas com segurança.

Cartão de alerta médico / Acessórios de Aviso:

É importante usar em todos os momentos uma pulseira, colar e / ou carregar um cartão que avise que você tem porfíria. Tal advertência é particularmente útil em emergências quando você pode não ter a oportunidade de explicar que tem porfíria.

Cartões de advertência de porfiria podem ser obtidos entrando em contato com um centro especialista em porfiria em seu país (leia mais sobre centros especializados em porfíria em outra seção).

É importante usar sempre uma indicação (por exemplo, levar consigo um cartão) que alerte para o facto de que tem porfíria. Este tipo de aviso é particularmente útil em situações de urgência em que poderá não ter a oportunidade de explicar que tem porfíria. Cartões de alerta de porfíria poderão ser obtidos contactando um centro especializado em porfíria (mais sobre centros especializados em porfíria).

Detalhes sobre jóias de advertência podem ser obtidos a partir da Fundação MedicAlert: www.medicalert.co.uk.

A Fundação MedicAlert atua em mais de 50 países.

 

9. Problemas especiais

Anestésicos e intervenções cirúrgicas

Você deve informar seu cirurgião e anestesista de antemão que tem porfíria. Deve-se utilizar sempre anestésicos seguros na porfíria , ou seja, que não possam precipitar crises de porfiria aguda.

O dentista

Você deve informar ao seu dentista que você tem uma porfiria aguda. Os dentistas usam frequentemente anestésicos locais e a segurança de pelo menos um deles foi questionada no passado como relacionada a fator precipitante de crise aguda.

Vacinas

Todas as vacinas aprovadas para uso humano são seguras para administrar nas pessoas que tem uma porfiria aguda.

10. Problemas específicos para mulheres

As mulheres são pelo menos três vezes mais propensas que os homens a terem um ataque agudo, principalmente devido aos hormônios femininos, em especial a progesterona.
Este hormônio é encontrado no contraceptivo oral combinado (pílula), bem como na terapia de reposição hormonal (TRH), que é freqüentemente prescrito para mulheres na pós-menopausa. Contraceptivos orais e preparações de TRH contendo progesterona ou compostos relacionados (progestogênios) devem ser evitados, se possível, por mulheres com porfiria aguda.

Preparações hormonais Injetáveis e implantáveis de longo prazo são muito perigosas e devem ser sempre evitadas.

Em circunstâncias especiais, em que o risco é baixo e os benefícios são elevados, seu médico pode considerar, após discussão com você e, se necessário, após consulta com um especialista em porfíria, que o uso de preparações contendo progestogênio, especialmente em doses de substituição dadas através da pele com uso de adesivos, pode ser justificacado .

Sintomas pré-menstruais

Em algumas mulheres, os ataques estão claramente relacionados com a fase pré-menstrual do ciclo menstrual e seu médico poderá necessitar considerar uma série de opções de tratamento, como o uso de hormônios específicos que suprimem o seu período de 1-2 anos. Se você precisa fazer esse tipo de tratamento, ele terá de ser feito sob a supervisão de um médico e precisará de um acompanhamento regular.

Gravidez

Embora quase toda gravidez decorra sem problemas, existe um pequeno aumento no risco de ter um ataque agudo durante ou após a gestação.
No entanto, as chances e os perigos de um ataque agudo são muito diminuídas se a porfiria for diagnosticada previamente. É, portanto, muito importante a prestação de cuidados médicos durante a gravidez ao saber que você é portadora de uma porfiria aguda.

11. Tratamento de ataques agudos

Importância do reconhecimento precoce e diagnóstico correto:

O reconhecimento precoce de um ataque agudo permite um tratamento precoce. Os primeiros sintomas que anunciam um ataque agudo são frequentemente fáceis de se reconher por aqueles que já tiveram um ataque (veja o capítulo 2 "O que é um ataque agudo de porfiria? ").
Quando esses sintomas são reconhecidos, você deve parar todos os agentes provocadores, como qualquer tipo de medicação. A ingestão imediata de substâncias açucaradas, como refrigerantes ou tabletes de glicose, pode ajudar a reduzir a gravidade dos sintomas. Mas você pode apresentar algum tipo de mal estar ao fazer isso.

O reconhecimento precoce é mais difícil para aquelas pessoas que herdaram uma porfiria aguda, mas que nunca tiveram um ataque agudo. Como conseqüência, existe frequentemente uma apreensão considerável sobre as dores que normalmente acabam Ter uma outra causa que não a porfiria aguda. Deve ser notado que as pessoas com porfiria comumente sentem desconforto abdominal, da mesma forma que outras pessoas não tem essa doença, e que, portanto, a avaliaçaõ de um médico será necessária para considerar outras condições médicas que podem causar dor abdominal. Estas condições incluem uma variedade de distúrbios intestinais, infecções urinárias e, por vezes, outros problemas médicos urgentes, como a apendicite. Nesta situação, o diagnóstico de porfiria aguda geralmente pode ser estabelecido ou excluído pelo teste do porfobilinogênio (PBG) em urina fresca.

Tratamento de um ataque agudo:

Assim que um ataque agudo é suspeito, deve-se contactar seu médico para internação rápida se o episódio for grave. Isto permitirá:

Diagnóstico bioquímico do ataque agudo medindo PBG na urina.

Início precoce do tratamento específico do ataque agudo: por exemplo, com hemina humana intravenosa.

No tratamento de uma crise aguda, também deverá ser incluído uso de drogas para aliviar a dor e náusea e outras para promover a sedação. Também é importante manter uma ingestão adequada de calorias e isso pode exigir a alimentação por via intravenosa ou através de uma sonda naso-gástrica.
A hemina humana ajuda a superar a deficiência relativa de heme no fígado e leva à inibição do estímulo para produção dos metabólitos nocivos precursores do heme como o acido delta-aminolevulínico. A hemina humana é a primeira escolha de tratamento. Se ela não pode ser obtida rapidamente, grandes quantidades de glicose, que têm um efeito semelhante, mas com uma resposta clínica menos robusta, podem ser administradas no mesmo período.

12. Problemas de pele nas porfirias agudas

A pele nunca é afetada na porfiria aguda intermitente. Problemas de pele ocorrem em 10-20% dos adultos que herdaram o gene da porfiria variegata, sendo frequentemente o único sintoma neles. As áreas da pele expostas à luz solar, particularmente o dorso das mãos, o rosto e as pernas, tornam-se frágeis, quebradiças e formam bolhas. Áreas fragmentadas podem se infectar, demorando a cicatrizar e deixando pequenas cicatrizes.

Se você tem problemas de pele, você deve cuidar da sua pele com cuidado. Evite luz solar direta, tanto quanto possível, mesmo que a luz solar passe pela janela de vidro em sua casa ou carro. Proteja sua pele dos raios solares, usando luvas de algodão leve, mangas compridas e um chapéu quando você sai. Nem todo mundo vai achar isto aceitavél e bom; portanto ajuste a sua roupa como lhe convier. Protetores solares normais não são eficazes. Os únicos que podem ajudar são os mais “potentes” com elevados factores de protecção (contendo frequentemente óxido de titânio), capazes de bloquear os raios UVA e UVB.

Tente proteger as mãos de uma lesão. Use uma barreira de silicone e luvas de borracha quando trabalhar na cozinha ou em outros lugares. Mantenha qualquer parte de pele fragilizada, ou com bolhas, sempre limpa, lavando com água e sabão neutro; evite anti-sépticos fortes.

Problemas de pele idênticos podem ocorrer na coproporfiria hereditária, mas geralmente apenas durante um ataque agudo de porfiria e raramente são persistentes.

13. Conclusão

Nunca se deve esquecer que a maioria das pessoas que descobriram ter uma porfiria aguda são capazes de levar uma vida normal e saudável. Tudo o que é necessário é que tomem algumas medidas simples para diminuir o risco de desenvolver complicações que são descritas aqui. Mesmo os poucos que adoecem geralmente costumam ter uma recuperação completa e não ter mais de um ou dois ataques agudos no início da vida adulta. À medida que se envelhece, o risco de um ataque agudo diminui, particularmente após a idade de quarenta anos, mas nunca desaparece completamente.