פורפיריהחריפה

פורפיריה חריפה

מידע לחולים בפורפיריה סירוגית חריפה (פס"ח, (Acute Intermittent Porphyria, AIP , פורפיריה מגוונת (פ"מ,VP  ,Variegate Porphyria) או קופרופורפיריה תורשתית (קופ"ת,
Hereditary Coproporphyria, HCP) ובני משפחותיהם.

The update of this page is in progress. New content will be published for spring 2021.

תוכן העניינים

1. מהי פורפיריה  חריפה ?
2. מהו התקף חד של פורפיריה ?
3. כיצד מועברת בתורשה פורפיריה חריפה ?
4. מהו הסיכון להופעת תסמינים, בקרב נשאי פורפיריה חריפה ?
5. כיצד מאבחנים התקף פורפיריה חד ?
6. מהו הזמן האופטימלי להבדק האם לקית בפורפיריה ?
7. כיצד נבדקים בני משפחה של חולה כדי לקבוע האם הינם נשאים של המחלה?
8. מה עליך לעשות על מנת להקטין את הסיכון להתקף חד ?
9. בעיות ייחודיות
10. בעיות ייחודיות לנשים
11. טיפול בהתקף חד
12. בעיות עוריות בפורפיריות חריפות
13. סיכום
14. קבוצות תמיכה לחולים

פורפיריה חריפה

1. מהי פורפיריה חריפה?

המושג "פורפיריה חריפה", כולל 3 מחלות תורשתיות דומות: פורפיריה סירוגית חריפה (פס"ח,
( AIP, Acute Intermittent Porphyria, פורפיריה מגוונת (פ"מ, VP, Variegate Porphyria)  וקופרופורפיריה תורשתית (קופ"ת,HCP,  Hereditary Coproporphyria). המשותף לשלושתן הוא התבטאותן בהתקפים חדים. בין ההתקפים, תתכן תקופה ארוכה של

רגיעה, המוגדרת כמצב "לטנטי" מבחינת סימנים קליניים. ההתקפים הינם נדירים יחסית; ברוב ארצות אירופה, סובל מהם אדם אחד לכל 75,000 איש.

מבין הפורפיריות, השכיחה ביותר הינה פס"ח. מחלה זו מתבטאת כאמור בהתקפים חדים (כמפורט להלן) ללא תופעות בעור. אם הינך לוקה בפ"מ או בקופ"ת, ייתכן שהינך סובל גם מתופעות בעור. השינויים העוריים וההתקפים החדים אינם בהכרח מופיעים בו זמנית.  

2. מהו התקף חד של פורפיריה?

רוב ההתקפים מתחילים בכאב חד, בד"כ באזור הבטן, אשר יכול להיות מורגש גם בגב או בירכיים. תופעות של בחילה, הקאה או עצירות הינן נפוצות. ישנם חולים החשים בלבול בזמן ההתקף, ומתקשים אח"כ להיזכר בפרטים או עובדות שאירעו במהלך המחלה. התכווצויות וחולשת שרירים העלולה להגיע לכדי שיתוק הינן תופעות שכיחות פחות. הדופק עלול להיות מהיר יות ר, ולחץ הדם עלול לעלות – אך בד"כ לא עד כדי ערכים מסוכנים. התקף חד נמשך בד"כ לא יותר משבוע או שבועיים, אך עלול להיות מסכן חיים, עקב סיבוכים עצביים אפשריים, כשיתוק שרירים מוטוריים. במקרה שאכן הופיע שיתוק, ההחלמה ממצב זה היא הדרגתית, אך איטית מאד.

התקפים חדים בד"כ מושרים ע"י תרופות, אלכוהול, או שינויים הורמונליים כמו אלה החלים במחזור הוסת. זיהומים ומצבי לחץ יכולים גם הם לגרום להשראת התקף. בד"כ התקפים מופיעים החל משנות העשרה המאוחרות - עד שנות הארבעים, והינם נדירים בילדים לפני גיל ההתבגרות. רוב החולים הסובלים מהתקפים חווים התקף אחד או התקפים בודדים במהלך חייהם. מעטים סובלים מהתקפים חוזרים ונשנים בתדירות גבוהה. למרות שההתקף עלול להיות קשה ביותר, במיוחד אם הושרה ע"י תרופה או אלכוהול, נדירים כיום המקרים של מוות כתוצאה מהתקף. רוב האנשים שעברו בחייהם התקף אחד או שניים, מחלימים לחלוטין ומנהלים אורח חיים תקין, אך עליהם להיזהר ולהימנע מחשיפה לגורמים משרי התקף, על מנת להוריד את רמת הסיכון ללקות בהתקף נוסף. לנשים, סיכון פי 3 ללקות בהתקף, בעיקר עקב פעילות הורמונים נשיים (עוד על הנושא בפרק ( "בעיות ייחודיות  לנשים").

4. כיצד מועברת בתורשה פורפיריה חריפה?

 

הפגיעה באנזים הספציפי לכל אחד מסוגי הפורפיריה, הינה תוצאה של שינוי ב"יחידת תורשה"  שב - DNA המכונה " גֶן". לכן ניתן לומר שבכל אחד מסוגי הפורפיריה החריפה חל שינוי בגן אחר. שינוי זה מועבר בתורשה, ולכן, לכל אדם שאובחן כחולה פורפיריה, יש בדרך כלל קרובי משפחה - קרובים או רחוקים יותר -  הנושאים את אותו הגן הפגום. קרוב לודאי שמרביתם אינם יודעים שהם ירשו את הגן הפגום, וכי יש להם סיכון ללקות בהתקף חריף, ובמקרה של פורפיריה מגוונת (וריאגטה) או קופרופורפיריה תורשתית - גם בתופעות עוריות.

 

זו דוגמא להורשה של פורפיריה חדה. בדוגמא זו, האם סובלת מפורפיריה. היא נושאת גן אחד נורמלי וגן אחד שונה (מוטציה) . כמובן, במשפחה אחרת האב יכול להיות הסובל מפורפיריה. בכל אחד מהמקרים ההסתברות שאחד הילדים ירש את המחלה הינה 50% (אחד מתוך שניים).  

השינוי בגן, הספציפי לכל סוג של פורפיריה, מועבר בתורשה מדור לדור באופן המכונה "אוטוסומלי דומיננטי". הגֶנים, המכילים את תוכנית האב עבור כל מרכיב הנחוץ בגוף, מופיעים בדרך כלל בכל תא בגופנו בזוגות כאשר אחד מכל זוג מקורו מהאב, והשני מהאם. כאשר מתרחשת "שגיאה" כלשהי במהלך שכפול אחד מהגנים, חל בהם שינוי קבוע, הנקרא "מוטציה". כאשר מוטציה רק באחד מתוך זוג הגנים גורמת למחלה – והגן הפגום עובר בתורשה במידה שווה בגברים ונשים – כמו במקרה של פורפיריה חריפה – המוטציה מוגדרת כ"אוטוסומלית דומיננטית". המוטציה עוברת מדור ההורים לדור הצאצאים, והסיכון של נשא הגן המוטנטי להעבירו לאחד מצאצאיו הינו אחד לשניים (ראה שרטוט). הסיכון לרשת את הגן המוטנטי מהורה הנושא אותו זהה בין אם ההורה סובל מהתקפים ובין אם לא, לכן, נראה לפעמים שהמחלה "דילגה דור".  כמובן, אם לא קיבלת בתורשה את הגן הפגום -  אינך יכול/ה להעבירו לצאצאיך.

5. מהו הסיכון להופעת תסמינים, בקרב נשאי פורפיריה חריפה?

לא כל מי שקיבל בתורשה גן לאחד מסוגי הפורפיריה החריפה, אכן יפתח התקף חריף. לפי הערכה, לפחות שלושה רבעים מבין אלה שירשו גן של פורפיריה, לא יסבלו לעולם מהתקף חד. בקרב אלה שאכן סובלים מהמחלה, נראה שישנם גורמים נוספים המעוררים את התפרצות ההתקף. הידע הקיים לגבי גורמים אלה אינו מושלם, אך בין העיקריים שבהם מצויים מספר תרופות, בהן כאלה שהשימוש בהן נפוץ, ואלכוהול. יחד עם זאת, תיתכן התפרצות התקף מבלי שהגורם המשרה יזוהה בודאות. ניסיון של שנים מלמד, שאנשים שירשו גן פגום של אחד מסוגי הפורפיריה, אשר נזהרים מחשיפה לתרופות האסורות, לאלכוהול ולגורמים אחרים הידועים כמעוררי התקף -  הסיכון שלהם ללקות בהתקף חריף הינו נמוך ביותר.

6. כיצד מאבחנים התקף פורפיריה חד?

אבחון התקף חד של פורפיריה וקביעת סוג הפורפיריה מתבצעים על סמך בדיקות בשתן, בצואה ובדם במעבדה שייחודה אבחון מחלות אלה (למידע נוסף על מרכזים לאבחון פורפיריה). נבדקים פורפירינים, אנזימים, ותוצרי-ביניים בסינתזה (אל"א ופב"ג). התקף מאובחן ביוכימית ע"י עליה ברמות אל"א ופב"ג בשתן, זיהויו הינו קל יחסית והוא ניתן לטיפול יעיל ומהיר לפני שמתפתחים נזקים נוספים.

בחולי פורפיריה הסובלים מתסמינים הנראים כהתקף חד – חשוב לבצע בדיקות אלה כדי לזהות בודאות אם אכן זהו התקף פורפיריה או מחלה אחרת. חשוב מאד, שאנשים עם פורפיריה לא ישליכו על הפורפיריה כל תופעה שהם סובלים ממנה, כדי למנוע מצב של החטאת אבחנה של מחלה אחרת – כגון דלקת המעי העיוור, ועוד.

7. מהו הזמן האופטימלי להבדק האם לקית בפורפיריה?

הזמן האופטימלי הינו למעשה האפשרות המוקדמת ביותר. באופן מעשי, פירוש הדבר שמיד לאחר שאובחנה פורפיריה בבן משפחה, כדאי שכל בני המשפחה ייבדקו. כשידוע שאחד ההורים לוקה בפורפיריה, יש לבדוק את הילדים מיד כשניתן לעשות זאת. לעיתים ניתן לבדוק את קיום המחלה ביילוד, אולם בדרך כלל עדיף לחכות לגיל שנה או יותר.

שני יתרונות חשובים לאבחון המוקדם. ראשית, עבור אלה שנמצא שאחת ממחלות הפורפיריה הועברה אליהם בתורשה (נשאים). הללו יכולים לקבל יעוץ נכון מבעוד מועד על מנת להפחית את מידת הסיכון ללקות בהתקף חד. שנית, במידה ומתפתח התקף, עקב הידיעה המוקדמת של האבחנה האפשרית, ניתן להתחיל בטיפול מוקדם וכך לשפר את סיכויי הריפוי. במידה ואין ידיעה מוקדמת לגבי המחלה ומתפתח התקף, עדלזיהויו עלול החולה לקבל תרופות אסורות רבות, עובדה העלולה להחמיר את מצבו.

8. כיצד נבדקים בני משפחה של חולה כדי לקבוע האם הינם נשאים של המחלה?

לגבי קרובי משפחה של חולה פורפיריה שלא חוו מעולם התקף חד, ובמיוחד לגבי ילדים – בדיקות בשתן בלבד אינן מספיקות כדי לקבוע האם הינם נשאי פורפיריה. לצורך האבחון יש לבצע בדיקות ייחודיות בשתן, בצואה ובדם, החייבות להתבצע במעבדה המתמחה באבחון פורפיריה. (מידע נוסף על מרכזים לאבחון פורפיריה). עבור משפחות מסוימות, אפשרי כיום לאבחן נשאים באמצעות בדיקות DNA, המאתרות את המוטציה הגנטית הגורמת לפורפיריה במשפחה. בדיקות DNA מדויקות למדי,

אך מסובכות ואינן ישימות עבור כל המשפחות. רופאך אמור להפנותך למרכז לאבחון פורפיריה, לקבלת יעוץ בנושא. ניתן לשלוח את הבדיקות למרכז, לאחר תאום והסבר מוקדמים.

9. מה עליך לעשות על מנת להקטין את הסיכון להתקף חד?

התקפים רבים נגרמים ע"י גורמים שניתן לבקרם או למנעם, כגון תרופות, אלכוהול, צום (כולל דיאטת הרזייה) והורמונים.

תרופות

חולי ונשאי פורפיריה חריפה חייבים להיזהר בתרופות, כיוון שחומרים כימיים רבים ידועים כגורמים להתקף. חשוב לבדוק עם רופאך את בטיחותה של כל תרופה (עוד על רשימת תרופות). הדבר אמור לגבי תרופות הנמכרות עם וללא מרשם רופא, תוספי מזון ותרופות צמחיות למיניהן – שבחלקם ידועים כעלולים לגרום להתקף. מעל 100 תרופות מוגדרות כלא בטוחות, יחד עם זאת, ישנן הרבה תרופות זמינות אחרות, וכמעט תמיד ניתן למצוא חלופה טובה.

חולי פורפיריה מסוימים עלולים להזדקק, לצורך טיפול במחלה קשה, לתרופה הידועה כלא בטוחה או לתרופה חדשה יחסית לגביה אין עדיין מידע. במקרה כזה, עשוי רופאך, לאחר הערכת הסיכונים ובמידת הצורך תוך התייעצות עם מומחה לפורפיריה, לרשום לך את התרופה הנדרשת, תוך כדי מעקב מיוחד אחרי השפעת הטיפול.

למרות שהתקפים לפני גיל ההתבגרות הם נדירים – מומלץ שילדים (במשפחות של חולי פורפיריה) יימנעו גם הם מליטול תרופות שלא הוגדרו כבטוחות.

התגובה של חולה פורפיריה לתרופות שדווח לגביהן כי גרמו להתקף אצל אחרים היא לעתים בלתי צפויה, שכן לא מן הנמנע שישנה שונות בין מקרה למקרה. כאשר יש תגובה, היא תמיד בצורה של התקף חריף, המתפתח בתוך ימים מהחשיפה לתרופה האסורה. תגובות כמו סחרחורת, חולשה, אלרגיה או פריחה חולפת בעור, המופיעות מיד או זמן קצר לאחר נטילת התרופה , בדרך כלל אינן קשורות לפורפיריה.

אלכוהול

רופאים רבים המתמחים במעקב אחרי חולי פורפיריה ממליצים בחום להימנע מאלכוהול, למרות שישנם אנשים המתקשים לפעול בהתאם להמלצה זו. הניסיון מלמד, שאנשים שחוו התקף חד של פורפיריה מפחיתים את הסיכון ללקות בהתקף נוסף אם הם נמנעים לחלוטין משתיית אלכוהול במשך חייהם. עדיף, גם לאלה שקבלו בתורשה את הגן לאחד מסוגי הפורפיריה החריפה אך לא חוו התקף מימיהם, להימנע משתיית אלכוהול.  אם הימנעות מוחלטת קשה מידי עבורם, כדאי בכל זאת לנקוט פשרה מסוימת ולצרוך אלכוהול במידה המינימלית האפשרית, ובמיוחד, להימנע משתיית יין אדום כבד, ברנדי וליקרים אחרים.

דיאטה

סדירות;  אנשים מסוימים, במיוחד נשים הסובלות מתסמינים שלפני המחזור, עשויים להעדיף ארוחות קטנות מידי שלוש שעות, על פני ארוחות דשנות שלוש פעמים ביום.

לחולים הסובלים מפורפיריה חמורה, במיוחד אלה הסובלים מהתקפים חוזרים, מומלץ להיוועץ ברופא ובמומחה לתזונה כדי להרכיב עבורם דיאטה מתאימה. אם הינך סובל ממשקל יתר, אובחנת כחולה או נשא של פורפיריה, וברצונך להוריד ממשקלך, עליך להיוועץ ברופא לגבי סוג הדיאטה שתאפשר לך להוריד ממשקלך באופן בטוח.

תעודה רפואית/תכשיט אזהרה – המעידים על המחלה

חשוב, בכל זמן, לענוד צמיד, שרשרת לצוואר ו/או לשאת תעודה מתאימה המזהירים כי הינך חולה פורפיריה. הדבר חיוני במיוחד עבור טיפול בשעת חירום; חדר מיון וכו'.

תעודות המזהירות על מחלת הפורפיריה ניתן לקבל במרכז לאבחון פורפיריה (עוד על מרכזי פורפיריה) .

 

פרטים על תכשיטי אזהרה ניתן לקבל ב -MedicAlert Foundation בכתובת: https://www.medicalert.org/.
MedicAlert Foundation International משרתת מנויים בחמישים ארצות ברחבי העולם.

10. בעיות ייחודיות.

הרדמה וניתוחים

חובה עליך לדווח מראש – הן למנתח והן לרופא המרדים – שהינך חולה פורפיריה, שכן במקרה זה יש צורך להשתמש בתרופות הרדמה מיוחדות הבטוחות עבור חולי פורפיריה.

טיפול שיניים

עליך להודיע לרופא השיניים שלך שיש לך פורפיריה. רופאי שיניים משתמשים לעיתים קרובות בתרופות להרדמה מקומית. לפחות לגבי אחת מהן יש ספק אם היא בטוחה לחולי פורפיריה.

חיסונים

כל החיסונים, המאושרים לשימוש בבני אדם, הינם בטוחים וניתן לתת אותם לחולי פורפיריה.

11. בעיות ייחודיות לנשים.

שכיחות ההתקפים החדים בנשים גדולה מזו שבגברים, קרוב לוודאי עקב השפעת ההורמון הנשי, פרוגסטרון. הורמון זה מצוי הן בגלולות למניעת הריון והן בהורמון החלופי הניתן לעתים קרובות לנשים בתקופת הבלות. לכן, יש להימנע מגלולות והורמונים חלופיים המכילים פרוגסטרון או חומרים קשורים (פרוגסטונים), אם ניתן. הזרקת הורמונים או שימוש בתכשירים מושתלים המשחררים הורמונים באיטיות הינם מסוכנים ויש להימנע מהם.

בתנאים מיוחדים כאשר הסיכון נמוך והיתרון ניכר, רופאך יוכל לשקול, לאחר התייעצות איתך ועם מרכז ייחודי לנושא פורפיריה שימוש בתכשירים שתוארו, בייחוד במדבקות עוריות. (עוד על גלולות והורמון חלופי).

תסמינים קדם וסתיים

בנשים מסויימות, ההתקפים קשורים לתקופה הקדם וסתית של המחזור. במקרים כאלה רופאך עשוי לשקול טיפול הורמונלי שידכא את המחזורים למשך שנה עד שנתיים. טיפול כנ"ל חייב להתבצע בפיקוח צמוד של רופא ובדיקות מעבדה.

הריון

למרות שבד"כ חולות פורפיריה לא חוות התקפים במהלך ההריון, קיים בכל זאת סיכון, נמוך ביותר, להתקף במהלך הריון או לאחריו. בכל מקרה, מודעות לקיום המחלה באשה ההרה עשויה להקטין במידה משמעותית את הסכנה והסיכון שבהתקף. לכן חשוב ליידע את הרופא בדבר קיום המחלה מבעוד מועד.

12. טיפול בהתקפים חדים

חשיבות האבחון המוקדם והמדוייק:

אבחון מוקדם של התקף חד מאפשר טיפול מוקדם. התסמינים המוקדמים הקשורים להתקף פורפיריה מוכרים לאלה שחוו קודם לכן התקף  (עוד על  "מהו התקף חד של פורפיריה") . מיד בהכירך תסמינים אלה –  הפסק/י מיידית לקיחת חומרים העלולים לגרום להתקף. צרוך/י חומרים המכילים סוכר כמשקאות קלים או קוביות סוכר. צריכה מיידית של סוכרים עשויה למתן את חומרת התסמינים, אולם ייתכן שתחוש/י חולה מדי כדי לבצע זאת.

הכרה מוקדמת של התסמינים קשה יותר לאלה היודעים כי ירשו את המחלה אולם לא חוו התקף מעולם. כתוצאה מכך, לעתים קרובות, חושדים בהתקף פורפיריה כאשר מדובר בכאבים, שבדרך כלל, מתבררים בסופו של דבר כלא קשורים לפורפיריה. הכוונה לכאבי בטן שונים, כאבים הנובעים מדלקות בדרכי השתן או כאבים חדים כתוצאה מדלקת התוספתן. במצב זה אבחון או שלילת התקף מתבצעים על פי בדיקת פורפובילינוגן בשתן.

טיפול בהתקף חד:

מיד בחשדך בקיום התקף, עליך להתקשר לרופא כדי להתאשפז במהירות המירבית, וזאת במידה  וההתקף חריף.

האשפוז יאפשר:

בדיקה ביוכימית של רמת פורפובילינוגן בשתן להוכחת או שלילת קיום התקף.
התחלה מוקדמת של טיפול בהתקף. לדוגמא – טיפול בהמין תוך ורידי.
טיפול בתסמינים השונים המלווים את ההתקף, מתן תרופות להקלת כאבים, בחילות ולהרגעה. כמו כן חשוב לשמור על צריכת קלוריות נאותה, ולעיתים יש צורך בהזנה תוך ורידית או דרך האף (באמצעות זונדה).

הֶמין ממקור אנושי עוזר להתגבר על המחסור בהֶם (heme) בכבד ולמנוע מהגוף את הצורך בהגברת יצירת החומרים (קודמנים ופורפירינים) הנחוצים לסינתוזו.

הטיפול בהמין הוא הטיפול המומלץ בהתקף. במידה והחומר אינו זמין מיידית, ניתן לטפל בכמויות גדולות של גלוקוז, טיפול שהשפעתו דומה אך יעילותו פחותה.

13. בעיות עוריות בפורפיריות חריפות.

 פורפיריה סירוגית חריפה (AIP) אינה מלווה בבעיות עוריות. בעיות אלה עלולות להופיע בחולים שירשו את הגן לפורפיריה מגוונת (Variegate Porphyria) ובחלקם זהו התסמין היחיד למחלה. לאחר חשיפה לשמש, עור כפות הידיים, הפנים והרגליים, הופך לשברירי ונוצרות עליו שלפוחיות. האזורים הפגועים מזדהמים לעיתים, נרפאים באיטיות ומותירים צלקות קטנות. לכן, אם הינך סובל/ת מבעיות עוריות, טפל/י בעורך בזהירות: הימנע/י מחשיפה ישירה לאור השמש – לרבות קרני שמש החודרות

מבעד לשמשת חלון הבית או המכונית. יש להגן על העור מהשמש באמצעות כפפות כותנה דקות, שרוולים ארוכים וכובע. באשר למשחות – מסנני קרינה רגילים אינם יעילים. יש להשתמש במסנני קרינה בעלי מקדם הגנה גבוה (שבדרך כלל מכילים טיטניום אוקסיד) החוסמים גם קרינת UVA וגם קרינת UVB. הגן/י על ידיך מפגיעה. השתמש/י בקרם סיליקון וכפפות גומי בעבודה במטבח או במקום אחר. יש לשמור את העור הפגוע במצב של ניקיון מירבי ע"י רחצה במים ובסבון עדין. הימנע/י משימוש בחומרי חיטוי חזקים.

בעיות עוריות דומות לנ"ל יכולות להופיע גם בחולי קופרופורפיריה תורשתית; בחולים אלה הן מופיעות בדרך כלל  רק בזמן התקף ורק לעיתים נדירות אינן חולפות.

14. סיכום.

רוב האנשים שנמצא לגביהם כי ירשו את המחלה יכולים לנהל חיים נורמלים ובריאים. לשם כך, כל שעליהם לעשות הוא להימנע מהגורמים להתקף שתוארו קודם לכן. אף אלה שחוו התקף, בדרך כלל אינן עוברים בחייהם יותר מהתקף אחד או שניים. בדרך כלל כשמתבגרים, וזאת מעל גיל ארבעים, תכיפות ההתקפים יורדת.